Hoe general anesthesie toepassen

2. Overleg. Zorg ervoor dat alle noodzakelijke advies is uitgevoerd (bijvoorbeeld patiënten met diabetes die nodig zijn om de endocrinoloogpatiënten met MIASTENIA te raadplegen, moeten worden geraadpleegd in neurologie). Hier zijn enkele meer willekeurige situaties wanneer er relevant formeel of informeel overleg zijn: een onlangs geleden myocardiaal infarct, een afname in de functie van de linker ventrikel (afname van de emissiefractie), de pulmonale hypertensie van metabole stoornissen, zoals ernstige hypercalemie , ongecontroleerde ernstige arteriële hypertensie, mitral of aorta-stenose, feochromocytoma, coagulopathie, vermoeden van ademhalingsproblemen

3. Evaluatie van de luchtwegen. Evalueer de ademhalingspaden van de patiënt met behulp van het Mallapati-systeem en inspecteer de rotoglot van de patiënt. Overweeg andere criteria (mate van opening van de mond, tilt en hoofdhuid, kaakgrootte, "Lichtgewicht ruimte"). Kijk zorgvuldig naar geëlijzen, plug-in of gevouwen tanden. Waarschuwingspatiënten met slechte tanden die intubatie het risico van chips of tanden verzwakken. Bepaal of speciale ademhalingscontrolemethoden nodig zijn (bijvoorbeeld met behulp van een video-laryngoscoop, Gladskop, laryngoscoop bullard of voorzichtige intubatie met behulp van glasvezelbonchoscope).

4. Akkoord. Zorg ervoor dat de toestemming van de operatie werd verkregen en dat het goed is ondertekend en gedateerd. Patiënten die niet gemeenschappelijke toestemming kunnen geven, vereisen speciale aandacht: patiënten in coma, kinderen, patiënten van psychiatrische ziekenhuizen en T.NS. Sommige centra vereisen afzonderlijke overeenkomsten voor anesthesie en bloedtransfusie. De centrale plaats in de juiste toestemming is dat de patiënt op de hoogte is van alle opties en hun respectieve voordelen en risico`s. Het is niet genoeg, zodat de patiënt eenvoudig alle voorgestelde documenten akkoord gaat en ondertekend.

vijf. Bloedgeneesmiddelen plannen. Zorg ervoor dat alle nodige bloedproducten beschikbaar zijn (erythrocyten, bloedplaatjes, ingeblikt plasma, vers bevroren plasma, cryoprecipitaat - afhankelijk van de klinische situatie). In de meeste kleine chirurgische gevallen zijn er bloedonderzoek voor "Groepsdefinities en enquêtes" - Definities van bloedgroep en screening op antilichamen volgens AVO / RH-technieken die een definitie van een bloedgroep kunnen maken. Groep en type: in grote chirurgische gevallen zijn er vaak meer bloedeenheden (meestal erytrocyten, die speciaal zijn getest voor de patiënt en min of meer onmiddellijk toegankelijk (bijvoorbeeld 4 pakketten rode bloedcellen voor hartpatiënten in de operatiekamer koelkast).

6. Preventie van aspiratie. Zorg ervoor dat de patiënt niets in de mond had ("nul oraal") voor een bepaalde periode, t.E. Het is gegarandeerd dat de patiënt een lege maag heeft (patiënten met niet-lege maag, het kan noodzakelijk zijn voor de sequentie van snelle inductie, voorzichtige intubatie of toepassing van lokale of regionale anesthesie om de kans op regurgitatie en aspiratie te verminderen). Farmacologische middelen voor het verminderen van het volume van de maag en / of de zuurgraad kunnen geschikt zijn vóór de werking, bijvoorbeeld het orale antracide vrije deeltje (natriumcitraat 0,3 molaire 30 ml oraal tot de inductie van anesthesie) of agenten zoals cimetidine, ranitidine of Famotidin (Pepcid).

7. Bepaal de Monitoring-behoeftenmodus. Alle patiënten die de werking hebben ondergaan, ontvangen de volgende routinemonitoring: niet-invasieve bloeddrukmonitoring (handmatig of automatisch), monitoring van druk in het luchtwegen / uitschakelen van alarm, ECG, neurostimulator, pulsoximeter, ureter (als de foutkatheter wordt geplaatst ), Ademhalingsmonitoring, Gasanalysator (inclusief zuurstofanalysator en capnogram), lichaamstemperatuur. Bovendien, spirometrie (ademhalingsvolume / minuut) en agentanalysatoren (% isoflue% van stikstof en t.NS.). De lichaamstemperatuur kan worden gemeten in de oksel, nasophaling, slokdarm of rectum.

acht. Bepaal de behoeften van speciale monitoring van CVP (centrale veneuze druk) PA (pulmonale slagader). Bepaal of speciale monitoren nodig zijn (arteriële lijn, CVP-lijn, PA-lijn en T.NS.). ARSERIAL LINES MONITIGENDE BLOEDREDRUKKEN OP ELKE VERMINDERING IN HET HART, BLOEDSTOWELBEHEER IN BLOED EN GEMAKKELIJKE TOEGANG TOT BLOED VOOR TESTEN. CVP-lijn is handig voor het beoordelen van de rechterdruk van hartvulling. PA-lijnen zijn handig voor het meten met de emissies van het hart of wanneer de rechtse-zijdige cardiale vuldruk niet weerspiegelt wat er aan de linkerkant gebeurt. PA-meetkatheters: (1) Signaalvorm CVP (2) Signaalformulier (3) PCWP (3)"Druk insluiten ") (4) Cardiale output (5) Rechtsweerstand (PVR - Pulmonale vasculaire weerstand) (6) Linkszijdig weerstand (SVR - Systeem van vasculaire weerstand) (7) PA-temperatuur. Er zijn echter geïnduceerde potentiële studies nuttig voor het bewaken van het hoofd- en ruggenmerg tijdens neurochirurgische en orthopedische procedures.

negen. Premedicatie. Bestel pre-operatieve sedingen, drogers, antacida, blokkers H2 of andere noodzakelijke medicijnen.Bijvoorbeeld: premedicatie van bestellingen - een pre-operatieve sedatie -diazepama 10 mg binnenkant met een SIP van water 90 min orale-micafazolen 1 mg intraveneus in de wachtruimte op verzoek van een patiënt-morfine 10 mg / trilaphon (perphenazine) 2,5 mg im een oraal (zwaarder). Droogmiddel (bijvoorbeeld, voor voorzichtige intubatie) - glycopyrrolaat 0,4 mg IM One oraal. Vermindering van de zuurgraad van maagsap (bijvoorbeeld patiënten met aspiratie-risico) - ranitidine 150 mg binnenin in de avond vóór de operatie en opnieuw `s nachts - hartpreventie (bijvoorbeeld mitral stenose) - AHA antibiotica (American Heart Association)

10. Intraveneuze toegang. Start intraveneuze toediening (IV) van de katheter van de overeenkomstige grootte in de hand of onderarm (eerst met behulp van lokale anesthesie voor grote maten van intraveneuze katheter.) In de meeste gevallen is intraveneuze katheter 20, 18 of 16 kaliber verbonden met de zak met zoutoplossing (0,9%) of wordt een ringeroplossing meestal gebruikt met lactaat. Grote maat 14 wordt vaak gebruikt in harthakken en andere grote gevallen, of wanneer er angst is dat de patiënt hypovolemisch is. In sommige gevallen (bijvoorbeeld gevallen van letsel), is het vereist niet één intraveneuze katheter of een vloeistof is warmer om hypothermie te voorkomen. In andere gevallen wordt de intraveneuze katheter door een centrale lijn geïntroduceerd, zoals in een lijn in de innerlijke halsader, een externe halsader of in een subclaviaanse ader.

elf. Voorbereiding van apparatuur. Controle van het anestheticapparaat (alleen hoogtepunten - zie de volledige lijst): Zuurstofnaaf, zuurstofstroommeter, stikstofnaaf, stikstofstroommeter, controleer de zuurstofcilinder, zorg ervoor dat er geen lekken zijn, de verdamper controleren, de ventilator controleren, de ventilator controleren. Controle van de ademhalingsapparatuur: zuiging, zuurstof, laryngoscoop, endotracheale buis, "loopt af" Endotracheale sonde.

12. Voorbereiding van drugs. Bereid geneesmiddelen voor in geëtiketteerde spuiten. Voorbeelden: tiopental, propofol, fentanyl, midazolam, succinylcholine, rocononium. Niet al deze medicijnen zijn in elk geval nodig (bijvoorbeeld in de regel is slechts één agentinductie vereist).

13. Voorbereiding van medicatie voor noodgevallen: Atropine, efedrine, fenylefrine, nitroglycerine, eSmolol. In gevallen van een laag risico, is het niet nodig dat een van deze medicijnen onmiddellijk klaar zijn. Hoog risicovolle gevallen kunnen ook dopamine, adrenaline, norepinephrine en andere drugs vereisen.

veertien. Bevestig monitoren aan de patiënt. Tot in de inductie van algemene anesthesie moet een ECG-, tonometer en pulsoximeter worden aangesloten en gemeten basisvitsige symptomen. Intraveneuze katheters moeten ook worden gecontroleerd vóór inductie van drugs. Na inductie / intubaties, een capnograaf, drukmonitoren in luchtwegen, neuromusculaire blokkade en een temperatuursensor worden bijgevoegd. Speciale monitoren (CVP, arteriële lijn, geïnduceerde potentialen, borst Doppler) kunnen ook nodig zijn.

vijftien. Geef pre-intake-voorbereidingen. Rocononium 3 tot 5 mg IV kan worden gegeven om te voorkomen dat de becyculatie (gevolgd door Malgia) van succinylcholine (hoge snelheid in overtollige intraveneuze depolariserende spierontspanning voornamelijk voor intubatie gebruikt). Je kunt kleine doses mydazolam geven (bijvoorbeeld 1 - 2 mg intraveneus) en / of fentanyl (bijvoorbeeld 50 - 100 μg intraveneus) naar "Afgeslagen" inductie. Grote doses kunnen geschikt zijn, waarbij minder doses van thi-opental of propofoal zijn gepland (bijvoorbeeld bij cardiologische patiënten). Debrase hemodynamische "maatwerk" met nitroglycerine of esmolol kan noodzakelijk zijn voor patiënten met hypertensie of patiënten met coronaire hartziekten.

zestien. Introductie van algemene anesthesie. Vertel de patiënt dat hij / zij in slaap valt. Meet elementaire vitale symptomen. Het gebruik van thiotelental (bijvoorbeeld 3-5 mg / kg), propofol (bijvoorbeeld 2-3 mg / kg) of andere intraveneuze preparaten worden in een onbewuste toestand in een patiënt geïnjecteerd. (Denk aan het gebruik van immidat of ketamine voor hypovolemische patiënten. Overweeg het gebruik van een fentanyl of lijden als het hoofdinductiemiddel voor hartfers. Het gebruik van inhalatie-inductie met een krachtige agent, zoals Sevoflura, zal ook werken, maar veel minder populair bij volwassenen.)

17. Zorg voor spierontspanning (nadat u ervoor zult zorgen dat u de patiënt van de patiënt kunt ventileren als de dosis van nonpolaire neuromusculaire blocker wordt gegeven, en de patiënt kan het masker niet kunnen ventileren, om de patiënt nieuw leven in te blazen, zoals tracheostomie, zoals tracheostomie). Nadat de patiënt de onbewuste staat binnenkomt, gebruikt u, zoals blijkt uit het verlies van de leeftijdsreflex, de depolariserende gespierde ontspanning, bijvoorbeeld succinylcholine of niet-polikatiemiddel, zoals rocomonium of eeuwen om de patiënt te verlammen om endotracheale intubatie te vergemakkelijken. Succinylcholine is populair in deze situatie als gevolg van het snelle begin en einde van de impact (kortetermijneffect), maar veel artsen gebruiken nooit regelmatig succinylcholine vanwege de soms dodelijke bijwerkingen in verband met hyperkalemie, en omdat hij bij vatbare patiënten die hij bij vatbare patiënten bijvoegt kwaadaardige hypertermie. De effecten van spierverslappers kunnen worden gecontroleerd door een nerveuze stimulator ("Monitoring van het bewaken"), maar ook door het observeren van de ongewenste patiëntenbewegingen. (Deze stap is niet nodig als een masker of een larynx-masker wordt gebruikt, of als de intubibele van de patiënt wakker werd).

18. De patiënt intubate (bescherm de ademhalingskanaal). Gebruik je linkerhand in de handschoen, plaats een laryngoscoop om de nastestriaan en stem ligamenten te visualiseren en plaats vervolgens de endotracheale buis (ETT) door de verwijderde stem ligamenten met de rechterhand. Meestal moet de endotracheale buis zich bevinden van de lippen van ongeveer 21 cm voor vrouwen en 23 cm voor mannen. Pomp de endotracheale buisdruk 25 cm H2O om de afdichting in te stellen (ongeveer 5 ml lucht, in de regel, voldoende), sluit vervolgens de endotracheale buis aan in de ademhalingscontour van de patiënt. Controleer de stethoscoop van de consistentie van luchtinvoer en de juistheid van de verschijnende caps. (Als het hete ademhaling padmasker wordt gebruikt, wordt het zonder een laryngoscoop ingevoegd).

negentien. Vintage patiënt. Hoewel het in veel gevallen kan worden gedaan door de onafhankelijke adem van de patiënt "Adem alleen", In alle gevallen met behulp van spierrappers op dit moment is kunstmatige ventilatie van de longen noodzakelijk. Conventionele ventilatie-instellingen: ademhalingsvolume 8-10 ml / kg. Frequentie van de ademhaling 8-12 / min. Zuurstofconcentratie van 30%. Opmerking: Streef naar gedeeltelijke druk van kooldioxide PCO2 35 - 40 mm kwikpost in normale gevallen en 28-32 mm kwik pilaren bij sommige patiënten met verhoogde intracraniale druk. Zorg ervoor dat al het alarmgerelateerde alarm (apneu, hoge druk in de luchtwegen en t.NS.) zijn opgenomen en correct geïnstalleerd.

twintig. Kijk naar zuurstofverzadiging. De Air Indoor bevat 21% zuurstof. Onder de anesthesie geven patiënten minimale 30% zuurstof (uitzondering: kankerpatiënten, die bleomycine accepteerden, slechts 21% zuurstof ontvangen om de kans op zuurstofvergiftiging te verminderen). 100 procent van de zuurstof met agressieve pieping (positieve druk aan het einde van de uitademing) kan vereiste patiënten met ernstige ademhalingsfalen (bijvoorbeeld, zoals met acuut ademhalingssyndroom). Streef naar het getuigenis van de pulsoximeter (bloedverzadiging) boven 95%. Druppels in arteriële oxygenatie zijn vaak een gevolg van de intubatieverschuiving van de buis in de rechterbronch - controleer de luchttoevoer in al dergelijke gevallen.

21. Bereken inhalatie-anesthesie. Verstrek het onderhoud van anesthesie stikstof (N2O) 70%, 30% zuurstof en een krachtig inhalatiemiddel, zoals isofluraan (bijvoorbeeld 1%). Met behulp van bloeddruk, hartslag en andere indicatoren van de diepte van anesthesie, passen de noodzakelijke geïnhaleerde concentratie van het reagens (of verhoog het aantal intraveneuze middelen, zoals fentanyl of propofol). Andere vluchtige agenten die in de algemene anesthesie worden gebruikt, zijn Sevofluran, desflowouran of Gatalon. Ether in sommige landen wordt nog steeds gebruikt.

22. Voeg intraveneuze anesthesie toe. Voeg fentanyl, midazolam, propofol en andere anesthetica toe in overeenstemming met uw klinische beoordeling van de diepte van de anesthesie. Fentanyl-toeslag (50 - 100 μg) zal helpen om analgesie te onderhouden. Sommige artsen geven de voorkeur aan alle techniek van intraveneuze - totale intraveneuze anesthesie of algemene intraveneuze anesthesie. Dit kan nuttig zijn voor patiënten met aanleg voor kwaadaardige hyperthermie (die geen succinylcholine of krachtige inhalatie kan bieden, zoals desflow, sevoflurane of isofluran).

23. Voeg Mioryelaxanta toe. Gespierde ontspanning is noodzakelijk voor buikoperatie en in veel andere klinische situaties. Met behulp van een neuromusculaire blokkade-monitor voegt Mioryelaxans indien nodig toe. (De mate van neuromusculaire blokkade wordt geschat door de aard van de beweging van de vingers te onderzoeken wanneer de elleboogzenuw wordt gestimuleerd door een elektrische reeks van vier hoogspanningsladingen in het bereik van 500 milliseconden van elkaar.) Vergeet niet dat niet alle gevallen spierontspanning vereisen en dat alle patiënten die spierverslappers ontvangen, mechanisch moeten worden geventileerd.

24. Vloeibare controle. Controleer de toereikendheid van hematocriet, coagulatie, intravasculair volume en DIUREA, het geven van adequate intraveneuze vloeistof en bloedproducten. Giet in de meeste gevallen een intraveneu zoutoplossing of een oplossing van een ringer om 250 ml / uur te starten en vervolgens te configureren om de volgende doeleinden te bereiken: [1] In de eerste twee uur, vervang dan een pre-operatieve fluïdumdeficiëntie (bijvoorbeeld bij het vasthouden van een Vloeibare "Niets door de mond" gedurende 8 uur x 125 ml Het is noodzakelijk om 1000 ml per uur door een uur te houden om in de eerste 2 uur te geven) [2] tegelijkertijd, vervang voor de volledigheid "Derde ruimte" Chirurgische verliezen voor 2-10 ml / kg / uur (bijvoorbeeld 2 voor het repareren van een kreektunnel, 5 voor cholecystectomie, 10 voor een darmactiviteit) [3] Doeschepend meer dan 50 ml / h of 0,5 tot 1,0 ml / kg / H [4] Onderhoud van hematocriet in het veilige bereik (boven 0,24 voor alle niveaus of boven 0,3 voor individuele patiënten met een risico).

25. Bedien de diepte van de anesthesie. Onbedoelde intraoperatieve bewustzijn tijdens de operatie, hoewel het zeldzaam is, maar dit is een echte tragedie voor de patiënt en kan een posttraumatische stressstoornis veroorzaken. Dit kan gebeuren wanneer een verdamper per ongeluk verwoest of een ander probleem ontstaat (bijvoorbeeld een infuuspomp geweigerd). Onthoud dat wanneer chirurgische patiënten wakker worden, ze kunnen hun fysieke pijn niet aantonen als ze verlamd zijn door Miorolaxants. Een klinische beoordeling gebruiken, zorg ervoor dat de patiënt bewusteloos is. Dit is meer kunst dan de wetenschap, maar houdt rekening met de vegetatieve conclusies, zoals bloeddruk en de frequentie van hartafkortingen en het aantal vandaag geïntroduceerd medicijnen. Met behulp van een krachtig inhalatiemiddel is, zoals gefluoreerde ether, vooral waarschijnlijk dat de onbewuste staat. BIS-monitoring (BSKPectrale monitoringindex) werkt vaak als een monitor van de diepte van de anesthesie.

26. Voorkom superkoelen. Perioperatieve hypothermie kan een ernstig probleem zijn voor sommige patiënten. Bijvoorbeeld, patiënten die beven in de postoperatieve afdeling na de operatie zijn bijvoorbeeld overtollige zuurstof verbruikt en kunnen "Verhoog de lading op het hart" (veroorzaken myocardiale ischemie bij patiënten met coronaire hartziekte). Houd de temperatuur boven 35 Celsius met behulp van vloeibare kachels, gebruik luchtverwarmers of houd de kamer warm. Meet de axillaire, rectale of rotodochloridetemperatuur om de mate van hypothermie vast te stellen. Temperatuurregeling helpt ook bij het detecteren van het optreden van kwaadaardige hyperthermie (hypermetabolisch syndroom).

27. Noodomstandigheden. Wanneer de bewerking bijna voltooid is, stop dan met het geven van anesthetica en annuleer elke neuromusculaire blokkade (bijvoorbeeld neostigmin 2,5 - 5 mg intraveneus met een atropine 1,2 mg of glycopyrrolaat 0,4 mg intraveneus). Neostigmin geeft nooit alleen (of uw patiënt krijgt zware bradycardie of hartstop). Gebruik de nerveuze blokkade-monitor (neurostimulator) zodat elke ontspanning van de spieren goed gerestaureerd is. Sta me toe om spontane ventilatie te hervatten. Controleer de ademtekening visueel en gebruik een dop. Wacht op de terugkeer van het bewustzijn.

28. Extbatie. Zodra de patiënt wordt gewild en begint de teams te gehoorzamen, verwijdert u de zuignap met een grote neus uit de rotolgot, verwijder de lucht van de endotracheale buis een spuit van 10 ml en trek de endotracheale buis uit. Sluit 100% zuurstof aan via het masker na extubatie. Zet de kaaksteun, pas het effect toe op mondelinge luchtwegen, nasale luchtwegen of andere luchtwegen, hoeveel is nodig om goede spontane ademhaling te behouden. Volg de ademhaling van de patiënt en de pulsoximeter (houd meer dan 95%).

29. Vervoer in de zorgeenheid na anesthesie (herstelruimte). Als het gaat om het einde en de uitvoering van documenten zal worden voltooid, brengt u de brancards naar het besturingssysteem en plaatst u de patiënt erop, zonder de lijnen te krijgen en zonder de monitor uit te schakelen. Vergeet het zuurstofcilinder en het zuurstofmasker niet. Volg visueel de ademhaling van de patiënt. Houd uw vinger op de puls bij het verplaatsen van de patiënt (indien van toepassing), maar gebruik een transportmonitor voor patiënten of in grote chirurgische gevallen (bijvoorbeeld hartchirurgie). Geef een rapport aan een gecertificeerde verpleegster in het vertrekblok na anesthesie, evenals anesthesist, het beheersen van de zorgeenheid na anesthesie (in moeilijke gevallen).

dertig. Regelen postoperatieve zorg. Voordat u vertrekt, zorgt u voor alle resterende documenten. Dit omvat analgetische bestellingen (bijvoorbeeld morfine 2 - 4 mg iv prn), zuurstofopdrachten (bijvoorbeeld neuscanules 4 l / min of 35% zuurstofmasker), antibiotica, voedsel en drinkbestellingen en postoperatieve tests, zoals elektrolyten, zoals elektrolyten en hematokritis. Probeer speciale problemen met uw patiënt te onthullen. Bespreek indien nodig de huidige klinische situatie met de familie van de patiënt